カウンセリングシート

ご来店ありがとうございます。よりよい施術のため、ご入力にご協力をお願いいたします。

基本情報

ご来店のきっかけ

整骨院・整体院・整形外科でのご施術経験

お身体・お顔のお悩み

当てはまるものをすべてお選びください(複数可)

美容や健康でやってること

例:ジム、ピラティス、ランニング、美容医療など(無ければ空欄のままで大丈夫です)

お仕事内容

生活リズム

来店しやすいお時間

施術へのご希望

例:肩周りを重点的に など

触れてほしくない箇所

ある場合のみご記入ください

施術中の過ごし方

静かに過ごしたい、会話しながらがいい、のどちらに近いですか?

1 静かにしたい会話しながら 5

施術前の確認・同意事項

上記内容を確認し、同意します
整体 × 小顔矯正 RINDO 赤坂店
RINDO 赤坂店

回答ありがとうございました!

内容を確認のうえ、
スタッフよりご案内いたします。

スタッフ確認用一覧